Пневмония у новорожденного последствия

  • Синдром утечки воздуха (СУВ) — группа патологических состояний, характеризующихся скоплением газа вне альвеолярного пространства.
  • Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилёгочным давлением.
  • Нозологические формы СУВ: — интерстициальная легочная эмфизема; — пневмоторакс; — пневмомедиастинум; — пневмоперикард; — пневмоперитонеум;
  • — подкожная эмфизема.

Перечисленные нозологии могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом.

Летальность в группе детей с СУВ при разных формах достигает 50%. У выживших детей высока частота развития хронической патологии легких и тяжелых неврологических расстройств, как следствие внутричерепных кровоизлияний.

Интерстициальная легочная эмфизема

Пневмония у новорожденного последствия

При развитии интерстициальной легочной эмфиземы (ИЛЭ) воздух через поврежденный альвеолярный эпителий проникает в интерстициальное пространство легких. Наиболее часто ИЭЛ встречается у недоношенных детей с массой тела менее 1000 г. К факторам риска относят: — респираторный дистресс-синдром; — морфофункциональная незрелость лёгких; — аспирационный синдром; — врожденные пневмонии;

— диспозиция эндотрахеальной трубки (однолегочная вентиляция).

При ИЛЭ разрывы эпителия альвеол и мелких дыхательных путей приводят к скоплению пузырьков газа в интерстициальном пространстве легочной ткани.

Интерстициальный газ становится причиной механической компрессии альвеол вплоть до их ателектазирования, что приводит к снижению растяжимости легких и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений.

Шунтирование крови на «неработающих» альвеолах и механическое сдавление сосудов интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и развитию вторичной легочной гипертензии. Описанный патологический процесс ведет к необходимости увеличения параметров вентиляции, что, по сути, замыкает «порочный круг» патогенеза ИЛЭ.

Диагноз ИЛЭ ставится на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Иногда ИЛЭ диагностируется после дренирования пневмоторакса и расправления пострадавшего легкого.

В большинстве случаев, выявлению ИЛЭ предшествует ухудшение состояния ребенка, снижение оксигенации, необходимость увеличения параметров ИВЛ, десинхронизация с аппаратной вентиляцией, тенденция к артериальной гипотензии. При объективном осмотре у ребенка могут наблюдаться вздутие грудной клетки, крепитирующие хрипы на стороне поражения.

Лабораторно выявляются гиперкапния, гипоксемия и ацидоз. Классическая рентгенография грудной клетки в прямой проекции лежа позволяет четко диагностировать ИЛЭ, которая проявляется в двух основных формах: линейной и кистозноподобной. Часто эти две формы выявляются вместе. Линейная ИЛЭ визуализируется как неразветвленные тени длиной от 3 до 8 мм, ширина их редко превышает 2мм.

Кистозноподобная форма представляет собой округлые, иногда овальные, тени от 1 до 4 мм в диаметре. Иногда данная рентгенологическая картина ошибочно интерпретируется как нормально аэрированное легкое, окруженное экссудатом, как при аспирационном синдроме или отеке легких. Линейную форму необходимо дифференцировать от «воздушных бронхограмм» при РДС.

«Воздушные бронхограммы» представляют собой протяжённые разветвлённые тени, напоминающие трахеобронхиальное дерево, постепенно уменьшающиеся и исчезающие к периферии. Линейная форма ИЛЭ видна в дистальных отделах лёгких, в стороне от бронхов и не имеет ответвлений.

ИЛЭ следует дифференцировать с врождёнными кистозными аномалиями (лобарная эмфизема, кистоаденоматоз) и гиперинфляцией лёгких.

Одним из методов лечения является терапия положением. Ребенок укладывается на бок на сторону поражения. При этом достигается определенное сжатие дыхательных путей с пораженной стороны и наоборот, увеличение вентиляции и оксигенации в условно здоровом легком. Неотъемлемая часть этой методики — постепенное снижение параметров вентиляции.

Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должны быть снижены до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые газы крови: PaO2 35–55 мм рт.ст., PaCO2 до 65 мм рт.ст., pH более 7,2. Для обеспечения целевой оксигенации после снижения PIP можно увеличить FiO2.

Стратегия ограничения дыхательного объёма предусматривает постепенное его снижение на фоне синхронизированной вентиляции до потенциально безопасных значений — 4–6 мл/кг. Для минимизации баротравмы и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции: SIMV, А/С, PRVC.

При развитии ИЛЭ показан перевод пациента на ВЧО ИВЛ, тем самым снижается вероятность образования воздушных ловушек, достигается равномерность вентиляции, максимальное расправление ателектазированных участков легких и снижается избыточное давление в перераздутых альвеолах.

Селективная бронхиальная интубация, декларированная некоторыми авторами как метод лечения при ИЛЭ, у новорожденных бывает технически трудновыполнима при поражении правого легкого, в то время как СУВ в 2/3 случаев отмечается именно справа.

Смертность, связанная с ИЛЭ, достигает 67% у детей, находящихся на ИВЛ. Раннее выявление (до 48 часов после рождения) увеличивает эту цифру до 100%, поскольку прямо коррелирует с тяжестью паренхиматозного поражения легких.

Осложнениями ИЛЭ являются другие вид СУВ, воздушная эмболия, хронические легочные заболевания, внутрижелудочковые кровоизлияния, перевентрикулярная лейкомаляция.

Основными методами профилактики ИЛЭ являются: выполнение клинических рекомендаций и протоколов по базовой помощи и первичной реанимации в родовом зале, по ведению детей с РДС.

Пневмоторакс

Пневмония у новорожденного последствия

Пневмоторакс — это вид СУВ, при котором воздух проникает в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры.

У 1% новорожденных встречаются спонтанные ненапряженные пневмотораксы, как результат перерастяжения и разрыва альвеол из-за сильного повышения внутрилёгочного давления во время первых нескольких вдохов.

Заподозрить спонтанный пневмоторакс у новорожденного можно по следующим симптомам: тахипноэ, увеличение грудной клетки в переднезаднем размере, асимметрия грудной клетки, ослабление дыхания, коробочный оттенок звука на стороне пораженного легкого, перкуторное смещение границ сердечно тупости, приглушенность сердечных тонов.

Как правило, такие пневмотораксы купируются самостоятельно, но требуют интенсивного наблюдения за пациентом. Наибольшую опасность представляют собой напряженные пневмотораксы с выраженной компрессией легкого на стороне поражения и смещением средостения в здоровую сторону.

Причинами подобных пневмотораксов являются заболевания, характеризующиеся неравномерной растяжимостью различных участков легкого: синдром аспирации мекония, гипоплазия легких, буллезная мальформация легких.

Пневмоторакс может стать осложнением респираторной терапии или возникнуть в результате травмы легкого (катетеризация подключичной и яремной вен методом Сельдингера, санация трахеобронхиального дерева).

Клиническая картина напряженного пневмоторакса: тахипноэ, цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, десинхронизация с аппаратом ИВЛ, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, выраженная асимметрия грудной клетки (выбухание на стороне поражения), ослабление дыхания, коробочный перкуторный звук, перкуторные и аускультативные признаки смещения средостения в здоровую сторону, вздутие живота. Диагноз основывается на клинических данных, рентгенологическом обследовании, результате диагностической плевральной пункции, данных трансиллюминации. Последний метод требует строгих условий выполнения: относительно затемненная комната или возможность создать локальное затемнение и яркий источник холодного света малого диаметра (сильный фонарик, веновизор, светопроводник от эндоскопа). Источник света прикладывают к грудной клетке ребенка: если в плевральной полости воздуха нет, то свет будет образовывать небольшое кольцо вокруг источника света; в случае внелегочного скопления воздуха будет широкое распространение света по грудной клетке. В случае развития явной клинической картины напряженного пневмоторакса, не следует терять время на проведения дополнительного обследования, а срочно провести декомпрессию легкого. Процедура выполняется в стерильных условиях. Положение ребенка на спине. При использовании бокового доступа необходимо фиксировать руку на стороне поражения за головой. Место пункции: IV-V межреберье по переднеаксиллярной линии, по верхнему краю нижележащего ребра. Анатомическим ориентиром является сосок, располагающийся на уровне IV межреберья. Для пункции используют иглу (18G), катетер — «бабочку» (18G) или сосудистый катетер на игле (20–18G). Для дренирования с помощью торакоцентеза используются дренажные трубки 8–10 Fr или торакальные канюли 10–12 Fr. Иглу или катетер соединяют со шприцем посредством переходника с зажимом (3-ходового крана). Иглу (катетер) медленно продвигается под углом 45° в краниальном направлении, подтягивая поршень шприца на себя. При свободном поступлении воздуха в шприц воздух удаляется из плевральной полости. В случае пункции сосудистым катетером, катетер продвигается по игле на необходимую глубину, игла удаляется, и канюля соединяется с трубкой системы аспирации. Катетер фиксируется к коже. Глубина введения дренажной трубки или катетера 2–4 см в зависимости от массы тела. Дренаж фиксируют с помощью лейкопластыря, при проведении торакоцентеза — трубка закрепляется 1–2 швами. Контролируют положение дренажа рентгенологически, при наличии остаточного воздуха изменяют положение дренажа или ставят второй. Рентгенологический контроль состояния лёгких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже одного раза в сутки. Если лёгкие расправились и дренаж не функционирует в течение 12 ч, то его следует пережать. Если еще через 12 ч на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют. Манипуляция проводится под местной или общей анестезией.

В экстренных случаях, при правостороннем пневмотораксе, для пункции можно использовать II–III межреберье по среднеключичной линии.

В связи с высокой частотой развития пневмоторакса у новорожденных детей, в отделениях, где оказывается помощь таким пациентам, следует всегда «держать под рукой» набор для пункции и дренирования плеврального пространства.

В целях профилактики пневмоторакса необходимо выполнение протоколов ведения детей с респираторными проблемами, быть особенно осторожными во время ручной вентиляции (техника вентиляции, показания манометра, наличие клапана ПДКВ), использовать графический мониторинг при проведении инвазивной ИВЛ.

Пневмоперикард

Пневмония у новорожденного последствия

Более «грозной» формой СУВ является пневмоперикард — скопление воздуха в полости сердечной сумки. Летальность при этой форме СУВ достигает 90%. Клинически проявляется тампонадой сердца: генерализованный цианоз, глухость сердечных тонов, ослабление пульса, падение артериального давления.

Читайте также:  Кашель при аллергии симптомы

На рентгенограмме пневмоедиастинум и пневмоперикард выглядят как воздушный ореол с ровными краями (темный ободок) вокруг тени сердца. Дифференцировать пневмоперикард от пневмомедиастинума позволяет полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. Основной метод лечения — пункционное удаление воздуха из перикарда.

Во избежание осложнений, данную манипуляцию следует проводить под контролем УЗИ.

Пневмомедиастинум

Пневмония у новорожденного последствия

Пневмомедиастинум чаще всего сочетается с другими формами СУВ и характеризуется накоплением воздуха в средостении, имеет различные варианты клинического течения. У новорожденных часто отмечается сочетание пристеночного спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума. Клинически определяется приглушенность тонов сердца, перкуторный коробочный звук над грудиной. Лечение симптоматическое.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа на фоне течения некротизирующего энтероколита, но может быть и вариантом СУВ. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорожденных, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум. Лечение пневмоторакса приводит к спонтанному разрешению пневмоперитонеума.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке, у новорожденных встречается редко и, в основном, при нарушении техники дренирования плевральных полостей. Характерен симптом «хруста» при пальпации кожи. Лечения данный вид СУВ не требует.

Внутриутробная пневмония у новорожденных: причины, симптомы, лечение – Medaboutme.ru

В соответствии с данными ВОЗ, ранняя неонатальная смертность чаще всего провоцируется внутриутробными инфекциями, которые могут передаться от матери.

Такие инфекции могут привести к развитию внутриутробной пневмонии у новорожденных — воспаления легких, которое развивается у детей в первые трое суток после родов.

Это острое поражение нередко приводит к гибели младенцев, так как часто сочетается с другими нарушениями здоровья, в том числе малым весом и недоношенностью.

Причины возникновения внутриутробной пневмонии отличаются от факторов, провоцирующих воспаление легких у других категорий населения. Болезнь у младенцев может быть вызвана инфекцией, передающейся трансплацентарно от матери:

  • цитомегаловирусной инфекцией;
  • герпетической инфекцией;
  • краснухой;
  • туберкулезом;
  • сифилисом и пр.

Также привести к развитию внутриутробной пневмонии может перинатальное инфицирование, которое происходит непосредственно во время родовой деятельности или сразу по ее окончании. В таких ситуациях виновником болезни чаще становятся стрептококки группы В, кишечная палочка, хламидии, микоплазма, цитомегаловирус и пр.

Данные статистики говорят о том, что одними из наиболее распространенных возбудителей внутриутробной пневмонии являются хламидии.

Пневмония у новорожденного последствия

Малыши с риском внутриутробной пневмонии нередко появляются на свет в критическом состоянии и нуждаются в реанимационных мероприятиях. Подозрение на воспаление легких может возникнуть при наличии факторов риска внутриутробной пневмонии:

  • хламидийной инфекции;
  • мало- и многоводия;
  • продолжительного безводного периода;
  • прогрессирующего дистресса плода;
  • асфиксии при рождении;
  • малого веса;
  • морфофункциональной незрелости.

Чаще всего внутриутробная пневмония у новорожденных становится явной уже в родзале или в первые часы жизни крохи. Однако иногда оценка младенца по шкале Апгар является довольно высокой, а поведение ребенка и его состояние кажется абсолютно обычным. Прогрессирующая пневмония все равно быстро привлекает внимание неонатолога, проявляясь:

  • синюшностью кожи и слизистых;
  • угнетением или возбудимостью центральной нервной системы;
  • нарушением температурного баланса;
  • нарушениями дыхания;
  • желтухой, серым цветом кожи, кровоизлияниями.

Перечисленные симптомы являются не слишком специфичными, они могут наблюдаться у недоношенных малышей с респираторным дистресс-синдромом. Поставить верный диагноз помогает рентгенологическая и лабораторная диагностика.

К счастью, современный уровень развития медицины позволяет спасти многих детей, родившихся со внутриутробной пневмонией, особенно, если ребенок появляется на свет доношенным. Таких малышам необходимо:

  • пребывание в кювезе с постоянным контролем микроклимата, ограничением сенсорной стимуляции (защита от шума, света, прикосновений) и постуральной поддержкой (сохранением внутриутробной физиологической позы при помощи разных приспособлений);
  • немедленная антибактериальная терапия двумя антибиотиками;
  • организация соответствующего ухода и питания;
  • поддержание адекватного газообмена (может использоваться ИВЛ).

При купировании воспалительного процесса детям с внутриутробной пневмонией рекомендовано как можно более раннее начало энтерального питания, предпочтительно — грудным молоком.

Профилактика внутриутробной пневмонии включает:

  • грамотную подготовку к беременности (будущая мама может не знать о наличии некоторых инфекционных очагов в организме, а их нужно обязательно пролечить);
  • регулярное наблюдение и медицинское обследование во время беременности;
  • своевременное лечение возникающих проблем со здоровьем;
  • здоровый образ жизни и профилактику заражения вирусными инфекциями.

Данные о влиянии нового коронавируса SARS-CoV-2 на беременных женщин, развивающийся плод и новорожденных пока являются ограниченными. Тем не менее, мировые ученые регулярно отслеживают статистические данные о течении болезни у будущих мам, рожениц и младенцев. В 2020 г.

вышла статья французских ученых (Mayotte Hospital, France), в которой сообщалось о первом случае пневмонии у недоношенного новорожденного, индуцированной COVID-19. Но болезнь развилась на 14 сутки после родов, она не была внутриутробной.

На сегодняшний день ученые предполагают, что коронавирусная инфекция у матери может передаться младенцу вертикальным путем и вызвать ряд акушерских осложнений:

  • преждевременные роды;
  • преждевременный разрыв плодных оболочек;
  • нарушение внутриутробного развития;
  • тяжелый острый респираторный дистресс;
  • тромбоцитопению, сбои в работе печени;
  • смерть новорожденного.

В то же время случаев развития внутриутробной пневмонии на фоне инфицирования беременной SARS-CoV-2 пока не выявлено.

Торакоскопические резекции легких у детей

Основным радикальным методом лечения детей с врожденными пороками легкого является хирургическое вмешательство [2-4]. Эндохирургические операции у детей, в частности резекции легких, имеют ряд безусловных преимуществ над открытыми операциями.

И ввиду их малой травматичности возникает необходимость определения оптимальной техники оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения. Показаниями к торакоскопической резекции легкого в большинстве случаев являются врожденные пороки легких.

Определение сроков оперативного вмешательства при различной клинической картине и объема оперативного вмешательства при различных заболеваниях, а также оптимизация техники торакоскопических операций являются актуальной проблемой детской хирургии.

Торакоскопические резекции легких у детей в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова) выполняются с 2001 г.

К настоящему времени эндоскопическим способом выполнено более 1000 операций на грудной полости, в том числе более 300 резекций легких и более 190 вмешательств по поводу врожденных пороков легких.

В данной статье проанализированы результаты лечения 194 пациентов (101 мальчик и 93 девочки) с врожденными пороками легких в возрасте от суток до 17 лет (весом от 2700 г до 84,5 кг), которым выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим способом за период с 2005 по 2014 г. Клиническая картина дыхательной недостаточности (ДН) у новорожденных была представлена бессимптомным течением заболевания после рождения (у более 50% детей), компенсированной ДН в виде одышки и (или) цианоза носогубного треугольника при кормлении или плаче (у более 40%), декомпенсированной ДН сразу после рождения (у более 8%) (табл. 1

).

По экстренным показаниям прооперированы 14 (7%). Пациентам с компенсированной ДН операции потребовались в возрасте от 1 до 4 мес. При отсутствии клинических проявлений торакоскопическая резекция легкого произведена больным в возрасте от 3 до 8 мес. В большинстве случаев (более 70%) была выполнена торакоскопическая лобэктомия — 137 операций (табл. 2

).

Оперативное вмешательство всем детям осуществлялось под эндотрахеальным наркозом при стандартной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оптимальное положение больного на операции определялось по принципу наилучшей визуализации междолевой щели и удобства манипуляции в этой области с учетом возможной необходимости быстрого перехода на открытую операцию (табл. 3

).

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование: рентгенологические методы, включая компьютерную томографию с контрастированием, радиоизотопное исследование.

В настоящее время дородовая диагностика позволяет заподозрить порок легкого у плода, начиная с 16-й недели гестации. Так, у 177 (91%) пациентов диагноз был установлен до рождения при пренатальном ультразвуковом исследовании.

После рождения всем детям выполнено дополнительное обследование с подтверждением диагноза в 100% случаев. Наиболее информативным, по нашему мнению, является компьютерная томография с внутривенным контрастированием.

Это исследование позволяет достоверно определить вариант порока, объем поражения и локализацию, выявить аномальное кровоснабжение (рис. 1

).

Показания к оперативному вмешательству и его сроки определялись тяжестью клинической картины, выраженностью ДН. В 1-е сутки жизни по экстренным показаниям нами прооперированы

14 больных (более 7%). Экстренным показанием, по нашему мнению, является декомпенсированная ДН с выраженным синдромом внутригрудного напряжения. При таком варианте порока торакоскопическая резекция и устранение синдрома внутригрудного напряжения облегчают состояние новорожденного.

В период с 1 по 4 мес торакоскопическая резекция легкого выполнена 44 пациентам с субкомпенсированной ДН (свыше 22%). При отсутствии клинических проявлений мы определили оптимальные сроки коррекции в возрасте от 3 до 6 мес.

При постановке диагноза в более позднем возрасте оперативное вмешательство выполнялось сразу после предоперационного обследования.

Оперативное вмешательство осуществлялось при стандартной ИВЛ с созданием карбокситоракса. Однолегочная вентиляция использовалась у детей старше 3-летнего возраста. Положение на столе, особенно у новорожденных, согласовывалось с анестезиологом в связи с особенностями интубации.

Оптимизируя метод торакоскопических операций у детей, мы считаем, что положение больного на операционном столе во многом является определяющим, однако необходимо учитывать возможную необходимость быстрого перехода к открытой операции.

При поражении долей правого легкого и нижней доли левого легкого мы считаем оптимальным положение на спине с приподнятым «больным» боком (рис 2, а

Читайте также:  Физиотерапия при пневмонии у детей

). Для проведения торакоскопической секвестрэктомии и верхней лобэктомии слева пациент укладывается на живот также с приподнятой грудной клеткой на стороне поражения (см. рис. 2, б).

  • В ходе работы в большинстве случаев мы определили торакоскопическую лобэктомию как операцию выбора при наличии следующих факторов:
  • — центральной или диффузной локализации патологического очага в доле легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация);
  • — отсутствии четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого;
  • — высоких компенсаторных способностях новорожденных — отсутствии проявлений ДН у детей после торакоскопической лобэктомии;
  • — возможной дисплазии, мальформации, дисфункции паренхимы всей доли, в которой локализуется патологический процесс.

Торакоскопические резекции легких, в частности лобэктомия, у детей осуществляются с использованием 3-5-мм или 10-мм троакаров. Мы считаем оптимальным выполнение оперативного вмешательства с использованием 3- или 4-мм троакара. 4-мм троакар может быть установлен дополнительно для ретракции легкого (рис 3

).

Первый троакар диаметром для оптики устанавливается в четвертом-пятом межреберье, в месте наилучшей визуализации междолевой борозды. Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего диаметра (6- или 10-мм) устанавливался в грудную полость для инструмента правой руки, через отверстие этого троакара по окончании операции извлекается резецированная часть легочной ткани.

Мы считаем оптимальным с точки зрения удобства и безопасности обработку и выделение структур корня легкого или его доли инструментами типа «зажим» в обеих руках. Это обеспечивает возможность остановки интенсивного кровотечения двумя зажимами.

Последовательность обработки структур корня доли легкого такая же, как и при открытых операциях: артерия-вена-бронх [1, 5], и в большинстве случаев мы придерживались этого стандарта.

При нарушении такой последовательности при торакоскопической лобэктомии у новорожденных могут возникать дополнительные сложности.

Так, при обработке вены до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови резецируемая доля может увеличиваться в размере, уменьшая рабочее пространство и ухудшая видимость его.

Для коагуляции сосудов, рассечения паренхимы и гемостаза целесообразно использовать биполярные коагуляторы типа BiClamp (ERBE, Германия) или Bizon («Sutter», Германия), которые в отличие от монополярного коагулятора надежно «сваривают» сосуды небольшого диаметра.

К преимуществам аппарата BiClamp относится возможность его применения как диссектора при выделении артерий, долевой вены и бронха. Рекомендуемые аппараты биполярной коагуляции могут быть применены для коагуляции и разделения сегментарных артерий диаметром менее 3 мм [1].

Сегментарные артерии диаметром более 3 мм клипируются, дистальный отрезок коагулируется биполярным коагулятором. Мы используем клипаппликатор Hem-o-lock («Weck», США) (6-10-12 мм) для клипирования сегментарных артерий большего диаметра.

Бронх у детей первого года жизни в большинстве случаев может быть также клипирован клипсой Hem-o-lock (рис. 4

). Извлечение удаленной доли осуществляется через отверстие троакара большего диаметра для инструмента правой руки хирурга. Используется два зажима типа Кохер и ножницы.

Показаниями к атипичной резекции и цистэктомии мы считаем наличие периферически расположенной кисты легкого с достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого или двусторонней кистозно-аденоматозной мальформации с поражением более чем 2 долей. Торакоскопическая атипичная резекция, цистэктомия осуществляются с использованием биполярного коагулятора Biclamp или Bizon. Крупные сосуды и бронхи при данном виде резекции не обрабатываются в связи с их отсутствием на периферии паренхимы легкого.

При экстралобарной секвестрации выполнялась торакоскопическая секвестрэктомия (31 операция). Техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей.

Положение больного на животе с приподнятым «больным» боком обусловлено удобством обработки питающего аномального сосуда, отходящего от аорты.

Сосуды, идущие к секвестру, который, как правило, располагается в нижних отделах плевральной полости, могут быть обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock, в зависимости от диаметра (рис. 5

). Оперативное вмешательство завершается изъятием секвестра из плевральной полости и установкой страховочного дренажа ориентированно к месту отхождения аномального сосуда.

Торакоскопическая лобэктомия сшивающим аппаратом Endo-Gia («Covidien», США) выполнена нами у 14 детей с диагнозом лобарная эмфизема и кистозно-аденоматозная мальформация верхней доли легкого, в том числе у 3 детей до 4-месячного возраста.

Нами отмечено, что характерной особенностью при лобарной эмфиземе является завершенность междолевой щели, что в совокупности с локализацией порока в верхней доле позволяет использовать 10-мм сшивающий аппарат.

Аппарат устанавливается в девятом межреберье без троакара и на корень верхней доли накладывается одна кассета длиной 3,0-3,5 см. Возможна установка 4-го троакара при сложностях проведения аппарата (рис. 6

). Особое внимание необходимо уделять положению кассеты, учитывая близость структур нижележащих долей у маленького ребенка.

Вне зависимости от объема торакоскопической резекции мы считаем обязательной установку плеврального дренажа. В большинстве случаев дренаж носит характер страховочного или ориентирован на возможный пневмоторакс в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность операции составила 44 мин. Интраоперационных осложнений не было.

В послеоперационном периоде осложнения в виде длительного пневмоторакса отмечались у 11 (5%) пациентов. Переход к торакотомии осуществлен у 3 детей со сложным анатомическим расположением порочной доли, выраженным спаечным процессом.

Повторная торакоскопическая операция выполнена у 2 пациентов после атипичной резекции верхней доли в период новорожденности в связи с нерадикальностью первой операции.

Среднее время послеоперационного нахождения ребенка в реанимации составило 29 ч, в хирургическом отделении — 11 сут.

Таким образом, торакоскопические операции позволяют выполнять раннюю коррекцию порока, существенно снижая количество возможных осложнений.

В отличие от открытых операций на легких у новорожденных, которые до настоящего времени проводились преимущественно по жизненным показаниям, торакоскопические операции, такие как лобэктомия, атипичная резекция легкого, могут быть оправданы у новорожденных и детей грудного возраста при субкомпенсированных и компенсированных формах пороков в связи с малой травматичностью оперативного вмешательства.

Торакоскопические резекции легких при пороках у детей грудного возраста в настоящее время являются методом выбора, позволяя с применением современной техники детально визуализировать патологический очаг интраоперационно и выполнить прецизионную обработку структур корня легкого, что в результате позволяет улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки госпитализации.

Чем опасны заболевания почек у детей?

Любое недомогание малыша, даже самое, на первый взгляд, незначительное вселяет в родителей первобытный ужас и панику, заставляя мучиться вопросом: чем можно помочь? Что уж говорить о сложных и достаточно тяжелых заболеваниях.

К великому сожалению, количество детей с различной патологией почек за последние несколько лет значительно увеличилось. Дают о себе знать и неблагополучная экологическая ситуация и осложнения инфекционных болезней. Врачи говорят о том, что практически каждый шестой ребенок, страдает какой-либо нефроурологической патологией.

И такие данные не могут не пугать, ведь почки – это один из тех органов, которые обуславливают «чистоту» организма, отвечая за выведение из него токсических веществ и продуктов распада, являясь как бы природным фильтром.

Что должны знать родители, чтобы уберечь почки ребенка, и что рекомендуют специалисты? Слово детскому нефрологу ОКДЦ Алексею Кожину

Наблюдаться с рождения

– С первых дней жизни нередко проявляются наследственные и генетически обусловленные заболевания. Среди инфекционных факторов доминирует внутриутробная инфекция, проникающая в организм крохи во время родов. Это случается в том случае, если мама была носителем хламидийной или микоплазменной инфекции. Малыш автоматически получает ее „в подарок», и под удар попадают уязвимые почки.

Дело в том, что к моменту рождения их развитие еще не завершено. Фильтрующая поверхность почек новорожденного в 5 раз меньше, чем у взрослого, однако уже к полугоду у большинства детей она достигает значений, близких к таковым у взрослых.

По мере взросления процессы выделения становятся все совершеннее. Однако адаптационные способности детского организма хуже, чем взрослого, особенно в так называемые критические периоды созревания.

Их три: от новорожденности до 2-3 лет, от 4-5 до 7-8 лет и подростковый, в котором происходит резкое изменение обмена веществ под влиянием гормонов.

Риск развития заболеваний почек высок у тех детей, чьи родители страдают пиелонефритом, обменными заболеваниями (мочекаменная болезнь,артрозы, ферментопатии), эндокринными, расстройствами (ожирение, заболевания щитовидной железы). Около 50% детей, прошедших реанимацию новорожденных, к сожалению, имеют патологии почек.

У младенцев обменную нефропатию мама может заподозрить сама — по слишком ярким пятнам на пеленках — мочекислый диатез проявляется необычно интенсивным окрашиванием мочи. Сориентироваться в дальнейшем обследовании и лечении поможет анализ мочи.

У мальчиков внимательная мама заметит ослабление струи мочи. Причиной этого считают наличие врожденных клапанов мочеиспускательного канала или нарушение его нервной регуляции.

Благодаря появлению новых эффективных лекарств, совершенствованию хирургической техники, установке стентов — устройств, препятствующих неправильному току мочи, такие дети ведут активный образ жизни, выполняя рекомендации лечащего доктора.

Насторожить в плане врожденной патологии почек может также отсутствие мочеиспускания у новорожденного более 24-48 часов после рождения, отеки, повышение артериального давления. При врожденной аномалии почечных сосудов требуется своевременное хирургическое вмешательство.

Боли в животе у детей младшего возраста даже без изменений в моче часто могут быть связаны с аномалиями органов мочевой системы.

Читайте также:  Профилактика гриппа у беременных

Дизурия — боль или резь при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, недержание или неудержание мочи указывают на возможность инфекции мочевых путей.

Врожденные изменения в мочевыделительной системе, сопровождающиеся обратным забросом мочи из мочевого пузыря, часто предрасполагают к инфекции мочевых путей, в том числе пиелонефриту.

Во всем виновата инфекция?

Одно из самых распространённых заболеваний, которое выявляет педиатр при обследовании в поликлинике – инфекция мочевых путей. Постановка этого диагноза осуществляется после сдачи анализов мочи (общий анализ мочи и посев мочи на стерильность).

При этом доктор, как правило, назначает антибактериальную терапию, она должна нормализовать анализы мочи. После такого лечения ваш ребенок ,как правило, забывает о заболевании почек на достаточно продолжительное время.

Но так случается не всегда, и вот почему.

Причиной заболевания у девочек очень часто становится воспаление в вагине, которое проявляется вульвовагинитом. Ребенок жалуется на болезненность больших и малых половых губ, на странные выделения.

Эти выделения из вагины попадают в мочевой пузырь и у ребенка возникает цистит , появляются жалобы на боли внизу живота, учащенное или редкое иногда болезненное мочеиспускание, потом восходящая мочевая инфекция попадает из мочевого пузыря в почки.

Если не провести все необходимые лабораторные исследования, не пройти консультацию детского гинеколога, не выполнить УЗИ почек, с полным мочевым пузырем и замером толщины стенки мочевого пузыря, установить причины, которые привели к данному заболеванию, будет сложно.

Мамы девочек часто спрашивают, что приводит к вульвовагиниту. Самая распространенная причина — неправильный туалет наружных половых органов , когда не выполняется ежедневная обработка с лактоцидом, или другим аналогичным мылом, больших и малых половых губ до входа во влагалище.

  • Второй причиной вульвовагинита может стать инфицирование от взрослых посредством постельного белья, на котором находятся выделения взрослой женщины или мужчины, пластмассовая мебель в аквапарках и бассейнах, на которых посидел больной взрослый; а так же при посещении туалетов в школах и детских садах через унитаз.
  • Диагноз поставлен – как лечить?
  • Практически все часто встречающиеся заболевания почек лечатся комбинированно: антибактериальная терапия в инъекциях или таблетках сочетается с использованием гинекологических свечей и промыванием вагины.

Для лечения цистита также необходима комбинированная терапия: антибактериальные препараты в сочетании с внутрипузырными промываниями антисептиками мочевого пузыря через уретральный катетер, а также физиотерапия на область мочевого пузыря. При неправильной тактике диагностики и лечения инфекции мочевых путей, дети годами получают по несколько курсов антибактериальной терапии в год с кратковременным эффектом.

Поэтому при выборе индивидуальной схемы лечения так важно посоветоваться не только с детским нефрологом, и с детским гинекологом, но и с урологом для проведения цистоскопии – это инструментальное обследование мочевого пузыря.

Одна из проблем у мальчиков — физиологический фимоз, который родители ребенка должны обнаружить приблизительно к 3 годам. Многие папы и мамы не занимаются этим вопросом вплоть до старших классов школы, пока сам ребенок не озаботится данной проблемой. При обследовании таких мальчиков анализы мочи будут собраны неправильно и окажутся неинформативными.

Сколько пьет ваш ребенок?

Одним из важнейших критериев в диагностике работы мочевого пузыря является определение ритмов мочеиспускания , вы должны следить за тем сколько раз ваш ребенок помочился за сутки и какими порциями. Чтобы правильно провести данное исследование, нужно также учитывать ежедневную водную нагрузку, знать с каким интервалом ребенок пил жидкость.

Есть мнение, что в среднем он должен пить не меньше литра жидкости в день, а в летний период от 1.5 до 2.0 литров жидкости в день. При нормальной водной нагрузке моча ребенка будет светло-желтого цвета, становясь иногда прозрачной, как вода. При неудовлетворительной водной нагрузке моча становится ярко желтой, иногда мутной и непрозрачной.

Если мы начнем обсуждать, какими порциями должен мочиться ребенок, то существуют возрастные критерии.

У грудного малыша объем мочевого пузыря составляет около 90 мл, поэтому он мочится порциями от 30-50 мл и до 90 мл, в 2 года объем мочевого пузыря 120 мл, в 3 года — 130 мл, в 4 года — 140 мл и в 5 лет — 150 мл.

Бывает, что ваш 5-летний ребенок с утра мочится по 200 и 300 мл, что соответствует порции практически взрослого человека. Как же это происходит?

Оказывается, мочевой пузырь, как и желудок, при желании можно растянуть до невероятных размеров. Есть дети, которые привыкли перед сном пить воду в объеме 250-300 мл. Эта вода находится в мочевом пузыре всю ночь, растягивая его (кстати, иногда, на фоне этой привычки появляется ночное недержание мочи).

Есть ряд детей, которые не добегают до туалета днем, не удерживая мочу. В основе этой проблемы также стоит переполненный мочевой пузырь. Когда мочевой пузырь привычно становится растянутым, он не может полностью эвакуировать мочу.

В дальнейшем в нём легко возникают вирусно — бактериальные инфекции, приводящие к появлению циститов и восходящей инфекции мочевых путей.

Иногда на фоне переполненности возникает ситуация, при которой моча из мочевого пузыря возвращается обратно в лоханку почки, деформируя и растягивая её. Такой процесс нередко приводит к необходимости оперативного лечения. Для предотвращения заболеваний почек важно знать, сколько жидкости пьет ваш ребенок — достаточно ли промываются почки, и каков объём порции при мочеиспускании.

О чем нам расскажет УЗИ?

Родители часто приходят на прием к нефрологу за разъяснением данных УЗИ почек. Этот метод очень нужен каждому врачу : он описывает, как выглядят почки, дает представление об анатомии органа.

Однако на основании УЗИ далеко не всегда удается сразу поставить окончательный диагноз. Этот метод требует уточнения другими более точными рентгеноурологическими исследованиями.

При этом очень важно, на каком аппарате выполнено УЗИ, и насколько был опытен специалист, выдавший заключение.

Иногда приходится перепроверять данные УЗИ почек и проводить более углубленное специализированное обследование.

Главное — не надо оставлять за спиной нерасшифрованные диагнозы, поставленные на УЗИ, чтобы в дальнейшем не опоздать с назначением необходимого лечения.

В первую очередь стоит обратить внимание на различные деформации анатомии почек, нарушение уродинамики, и на нарушение оттока мочи из почек или мочевого пузыря.

Вот мы и подошли ещё к одному достаточно распространенному заболеванию – пиелонефриту. Часто, опрашивая родителей о наличии болезней почек в семье, можно услышать — у меня был хронический пиелонефрит. А в чем он проявлялся? – «Болела спина, живот, повышалась температура и были изменения в анализах мочи. Эта ситуация повторялась 1 или 2 раза в году».

Почему же пиелонефрит возвращался вновь и вновь? Хронический пиелонефрит часто называют вторичным пиелонефритом, так как в основе этого заболевания лежит сочетание инфекции мочевых путей и нарушение уродинамики, или оттока мочи из почек или мочевого пузыря.

Если вам назначили антибактериальную терапию без выяснения причин пиелонефрита, то настоящей ремиссии болезни вы не получите. Пиелонефрит будет возвращаться.

И в этой ситуации вам нужен грамотный нефролог, а, возможно, и уролог, который проведет все необходимые обследования и установит истинную причину нарушений.

Всегда надо помнить о главном

Мой опыт практического врача показывает, что в последние годы возникает много различных заболеваний на фоне токсических и химических поражений органов , ведущих к тяжелым заболеваниям почек.

Неоднократно отмечалось, что после употребления в пищу арбуза, выращенного на азотистых удобрениях, или клубники из теплицы в мае; у ребёнка появлялась моча с примесью крови, или начинался тяжелый аллергический процесс, который иногда приводил к отечному синдрому.

Такие заболевания почек лечились длительно, в нефрологических клиниках, с применением гормональной терапии. Поэтому не забывайте о том, что лучше дать ребёнку овощи и фрукты, соответствующие сезону и выращенные в собственном огороде, чем недоброкачественный продукт неизвестного происхождения.

На фоне герпес-вирусной инфекции возникают нефриты и циститы, которые невозможно вылечить без полной ликвидации основной вирусной инфекции. Дети с таким диагнозом нуждаются в консультации иммунолога и нефролога с проведением ИФА-диагностики для определения активности вирусной инфекции.

Лечение заболеваний почек невозможно без современной диагностической базы. Это хорошо знают специалисты Областного консультативно-диагностического центра, где сосредоточена новейшая аппаратура экспертного класса и внедрены европейские стандарты обследования.

Недаром, в последнее врем, в ОКДЦ вырос и поток маленьких пациентов. В этом ведущем лечебном учреждении ЮФО теперь принимают не только педиатры, но и детские врачи практически всех узких специальностей.

Заболеваний почек великое множество и их можно описывать очень долго. Я остановился на отдельных, самых распространённых случаях.

Важно помнить о главном: если у вашего ребенка есть изменения в анализах мочи и крови, или обнаружились какие-либо проблемы на УЗИ — не затягивайте свой приход к опытному нефрологу.

В противном случае, лечиться придется гораздо дольше, а возникшие осложнения могут привести даже к необратимым последствиям.

Социальные кнопки для Joomla

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *